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诺如病毒—腹泻的致病因

诺如病毒,是一个耳熟能详的的名字,很多医生都听说过诺如病毒,但是却不一定都能认识它,所以临床上诊断的病例也大大少于实际病例。

今天我们一起来学习如何从临床上对诺如病毒感染进行准确诊断,如何治疗。

 

诺如病毒感染概况

1. 发现史:1968 年冬季,在美国俄亥俄州诺瓦克镇出现大量胃肠炎病例暴发。主要表现为呕吐、腹泻、发热、腹痛、恶心、肌肉酸痛,因为病因不明,而呕吐又是所有病例中最多见的表现,故被形象称之为「冬季呕吐病」。

1972 年,发现了引起“冬季呕吐病”的病因,并命名为诺瓦克病毒。之后,在世界各地,陆陆续续又发现了不少形态和诺瓦克病毒相似,但抗原性略异的病毒。

1992年完成了该病毒的基因系列测序,证实其属于杯状病毒科,并成为单独诺如病毒属。又称为小圆状结构病毒。

2. 结构和分型:诺如病毒无包膜,系单股正链 RNA 病毒,不能进行体外培养,无法进行血清学分型。主要有 G-G 六个基因型。G G 主要感染人。GⅢ、GⅤ、G 分别感染牛、鼠、狗。尽管无法进行血清学分型,但还是粗略分为 NVHVSMVSV 等五个血清型。

3. 发病机理:诺如病毒感染者的肠上皮绒毛增宽、钝化,炎性细胞浸润,但粘膜本身形态没有异常改变。其次,肠上皮细胞 AKP、蔗糖酶、海藻糖酶活性减弱,导致短暂脂肪痢和糖吸收障碍。此外,感染者胃排空延迟,可能是恶心、呕吐的原因。

4. 病毒特性:诺如病毒基因非常容易变异,2-3 年就可以形成大流行的变异株。2014 年以来,G.17 变异株引起的暴发流行大幅度增加。正是由于这种变异,所以人体没有终身免疫力,免疫保护力只能持续 6-24 个月。个体可以感染不同的病毒株,甚至是同一种病毒株也会引起反复感染。

但是也有暴露在大剂量病毒中也不会感染的个体。血型抗原可能是诺如病毒的受体。诺如病毒在 0-60 都可以成活。在室温下,能耐受 PH2.7 环境 3 小时。酒精和常用洗手液不能杀灭病毒,但是可以机械清除它。高浓度的氯有杀灭作用,但是由于浓度需要达到污水处理级别,不具有实用性。

 

临床特征

1. 病毒排除规律:潜伏期为 12-48 小时。粪便和呕吐物是病毒主要来源。排毒时间从潜伏期开始,排毒高峰是病后 2-5 天。免疫抑制的病人排毒时间延长。有隐形感染者存在,流行季节隐形感染者比例高达 24%

2. 临床症状:恶心、呕吐、腹痛、腹泻、发热、头痛、畏寒、全身乏力、肌肉酸痛。在儿童,呕吐是主要症状,大约占 81%,成人腹泻更多见,约 72%。婴儿和 12 岁以上人群腹泻比例高达 90%5-11 岁,呕吐比例高达 95%

正常人群病程一般 2-3 天。85 岁以上老人,大约有 40% 4 天后,仍旧有症状。此外年龄越小,病程也越长。

3.重症病例相关因素:住院病例占 0.54%,死亡率 0.06%。环境和病毒株与死亡病例相关,比如医院和养老院住院率和死亡率均高。G.4 基因型暴发,死亡率高。高龄老人和低龄儿童死亡率高。

4.流行病学特征:临床上,1/5 的急性胃肠炎病例是诺如病毒引起。在儿科门诊和住院病例中,大约 26% 是诺如病毒感染所致。在欧美,大约 50% 急性胃肠炎暴发的病因是诺如病毒。我国感染性腹泻暴发,诺如病毒感染比例 60%-96%。在美国,每年诺如病毒感染人群大约 2100 万人,其中 200 万人就诊。6 万人住院,死亡人数接近 800 人。传播途径,通过人传人,以及食物和水源传播。患者的粪便、呕吐物形成的气溶胶,被病毒污染的环境,患病的食品从业人员污染了食物,以及牡蛎和生食蔬菜,桶装水、井水、甚至城市供水都可能成为污染的来源。尽管一年四季都可能发病,但是诺如病毒感染还是有明显的季节性。75% 以上的病例,发生在凉爽的季节。尤其是冬季,所以诺如病毒感染,又名“冬季呕吐病”。

 

5.病例分类:疑似病例,指 24 小时内,呕吐大于 2 次,或者腹泻大于 3 次的病例。临床诊断病例,是指在诺如病毒感染暴发疫情中,符合疑似病例定义,且与实验室诊断病例有流行病学相关的病例。实验室诊断病例,是指临床诊断病例或者疑似病例中,核酸或者抗原检测阳性的,称之为实验室诊断病例。

6.临床诊断:卡普兰标准,对于没有实验室条件的,符合以下四条,就可以诊断。

1 一半上上病例出现呕吐。

2)平均潜伏期 24-48 小时。

3)平均病程 12-60 小时。

4)排除了细菌、寄生虫和其他病原感染。

7.实验室检查:标本采集,诺如病毒感染,首选粪便检测,不加任何试剂,不稀释。其次是肛拭子、呕吐物、食物以及环境涂抹样本。进行核算或者抗原检测。两者阳性率都不高,适用于暴发疫情大样本调查,不适合单个病例的诊断。

 

诺如病毒感染的预防和治疗

目前尚无特效抗病毒药物,也没有针对性疫苗预防。主要是非药物预防措施。比如注意手卫生,环境消毒,食物和水的安全管理,风险评估和健康教育。管理好发病人群,隔离至症状完全消失或者核酸检测阳性后 72 小时。

治疗:没有特效抗病毒药物,主要是补液,口服补液,或者静脉输液。对症给与止吐、止泻等。口服益生菌。补液总量 80-100ml/kg.d,先给乳酸钠林格氏液 15ml/kg.d5% 碳酸氢钠 0.5-1ml/kg.d。液体补充或者后续可以给与口服补液盐 3 号。口服益生菌。

 

诊治体会

四年前开始,我们对诺如病毒感染进行了系统的观察、研究。体会如下。

一、这是一个非常容易做出临床诊断的疾病,基本不需要核酸和抗原检测。

二、大多数儿童病例主要表现为呕吐,导致白细胞和中性粒细胞升高。

三、这是一个非常好的可以避免使用抗菌素的疾病标本。

所以,我们倡导:减少抗菌素使用,从诺如病毒开始。首先,诺如病毒感染症状轻微,很少有重症病例发生,很少会导致医患纠纷,它反而是树立医生威信的好机会。其次,它病程很短,一般2-3天痊愈,治疗得当,甚至很多孩子1天就能痊愈。

第三:不管是否使用抗菌素,病程并没有差异。

第四:尽管血常规白细胞总数可以达到 20×10^9/L 以上,中性粒细胞比例也可以达到 80% 以上,即便不使用抗菌素,3 天后大多数患儿也都能恢复正常。

我们把诺如病毒感染的临床特征总结为「一大表现,两大特点,九大症状」。一大表现就是血常规表现:白细胞总数、中性粒细胞数升高;两大特点:有腹痛但没有腹部体征,病程很短仅仅 1-3 天。九大症状:恶心、呕吐、发热、腹痛、腹泻、全身乏力、肌肉酸痛、寒战、头痛。根据这些特征,能非常准确判断出诺如病毒感染,并与其它急腹症鉴别。

 需要与以下疾病鉴别诊断:细菌性胃肠炎;急性阑尾炎;肠套叠;胃肠穿孔;暴发性心肌炎。

 

炎热的夏天已过去,秋天来临,让我们做好准备,迎接即将到来的诺如病毒感染高峰的挑战。


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