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南铁离休等人员医疗费用管理暂行办法

    第一条 为进一步完善我局离休等人员医疗保障管理制度,合理使用离休等人员医疗保障经费,更好地保障离休等人员的医疗需求,根据国家、自治区有关规定,结合实际,制定本办法。

    第二条 享受医疗保障经费的对象:老战士、离休人员、建国前参加革命工作的老工人(以下简称“离休等人员”)。

    第三条 离休等人员医疗保障经费的筹集:从各单位的相关成本中列支,各单位每年离休等人员的医疗费用按照局社保处年初核定的离休等人员的人数和年人均费用分季度预缴,运输单位由局财务处代扣代缴统一拨付,其余单位应于每季第一个月20日前缴费至局社保处指定账户。年底根据实际医疗人均费用多退少补。

    第四条 离休等人员医疗保障经费纳入局社保处专用账户,实行单独列账管理,专款专用。

    第五条 离休等人员的就医地点:南宁铁路局医疗保险各定点医院、定点药店。

    第六条 离休等人员就医支付范围:按《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》和《广西壮族自治区基本医疗保险医疗服务项目》执行。在基本医疗保险范围内的医疗费用实报实销。对确因病情抢救需要使用《广西壮族自治区基本医疗保险药品目录》范围以外的治疗性西药(不包括非治疗性药品及营养、滋补、保健药品、免疫制剂),在定点医疗机构从严掌握的前提下使用,费用部分先由本人现金垫付,出院后由其原所在单位到局社保处凭单位证明、有效发票、费用明细单、出院证明审核报销。

    第七条 离休等人员医疗保障的管理。铁路局医疗保险办公室(以下简称“局医保办”)负责离休等人员医疗费的筹集、使用和医疗保障管理;负责为离休等人员发放医疗保障卡(IC卡)、专用病历本,用于离休等人员就医和医疗费结算。局医保办每年从离休等人员医疗保障经费中向个人IC卡注入一定数额的门诊医疗资金,用于支付符合基本医疗保险规定范围的门诊医疗费用,因病情需要个人IC卡资金不足支付时,可向局医保办申请注入。离休等人员在局内定点医院住院时,凡符合基本医疗保险规定范围的医疗费用由离休等人员医疗保障经费直接支付。

    第八条 鼓励节约,遏制浪费。离休等人员个人当年实际所发生的在基本医疗保险范围内的门诊和住院医疗费未超过定额标准的(老战士以每年3500元,其他离休等人员以每年3000元为定额标准),其结余部分以现金形式返还个人(病故的其直系亲属可以继承);实际发生的医疗费高于定额标准的,按实际报销。

    第九条 离休等人员的就医管理

    1、定点医疗机构应加强对离休等人员医疗服务工作的管理,努力提高医疗服务质量。各医疗机构应在离休等人员就诊、结算、取药时给予优先照顾,保证离休等人员的正常医疗需求。

    2、离休等人员门诊就医时均使用由局医保办统一定制的专用病历,定点医疗机构要按病历书写要求,每次做好记录,严禁就诊不记录或以“取药”代替病历记录。门诊病历遗失后,由本人或原所在单位到局医保办补办(收取工本费)。

    3、一般情况下,他人不能代替离休等人员取药;离休等人员本人因病(老年性痴呆、瘫痪等)需由家属代取药时,须到局医保办办理家属代取药手续。

    4、处方实行限量和限额管理

    门诊处方一般不得超过7日用量,急诊处方不得超过3日用量,对于某些慢性病、老年病或特殊情况如外出探亲等,处方用量可适当延长,但医生必须注明理由。

    在定点医院或药店就诊,口服药品取药的额度为:(1)老战士:医院门诊处方每人每天不超过300元,卫生所每人每天不超过100元,定点药店每人每天不超过200元;(2)其他离休等人员:医院门诊处方每人每天不超过200元,卫生所每人每天不超过50元,定点药店每人每天不超过100元。因急重病需要,抢救药品超过以上限额标准的,须经所在医院审核批准。

    5、离休等人员就医住院过程中,定点医疗机构要严格遵守医疗及医保管理规定,校验其证卡,防止冒名顶替,杜绝搭车开药、超量开药、滥检查等现象,做到合理检查,合理治疗,合理用药;严格入院、出院指征;使用自费药品、自费诊疗及自费材料须经本人或家属签字,未经同意不得使用。

    6、局医保办对各定点医疗机构发生的离休等人员医疗费用实行“年度总量控制,月度预付,节余奖励,超支分担”;对违反医疗保险规定的行为按有关规定处理。

    第十条 需异地安置的离休等人员,可在当地选择两家非营利性医疗机构作为本人定点医疗机构,并到局医保办办理委托医疗手续,其IC卡交局医保办管理。在委托定点医疗机构就诊时发生的符合基本医疗保险费用,先由个人垫付,年度内由其原所在单位到局医保办凭单位证明、有效发票、费用明细单、出院证明、门诊复式处方办理费用报销手续。无付费清单或门诊复式处方、在委托定点医院以外医疗机构就诊不能报销。

    第十一条 离休等人员因病情需要转院,原则上按逐级转院制度办理,需转省外医院就诊的按各医院的转院权限办理。外出、探亲突发急重病住院,在5个工作日内向局社保处报告备案。转院所发生的符合基本医疗保险费用,凭单位证明、有效发票、费用明细单、出院证明、IC卡到局医保办报销。未经医院会诊同意的转院费用不予报销。

    第十二条 离休等人员应自觉执行有关医疗管理方面的各项规定,严禁将本人的医疗IC卡借给他人使用,严禁通过多头就诊、重复就诊等手段,大量配取超过实际需要的药品或配取与病情不相符的药品。如发现违规行为,除追回发生的违规医疗费用外,局社保处将暂停其使用医疗IC卡,并予以通报,停卡期间发生的医疗费用由本人承担。如违规情节严重触犯法律的,依法移交有关部门处理。

    第十三条 为充分保障离休等人员的身体健康,本着预防为主、早发现早治疗的现代医学理念,每2年安排离休等人员进行1次健康体检,体检费用由单位成本列支。

    第十四条 本办法由局医保办负责解释。

    第十五条 本办法自印发之日起施行。前发《柳州铁路局离休等人员医疗费用管理暂行办法》(柳铁卫〔2003〕6号)同时废止。


 
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